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2017医疗保险制度

〖来源:www.246ent.com〗
〖时间:2016年11月06日〗〖

篇一:2017医疗保险制度

第1篇:新加坡的医疗保险制度

新加坡的医疗保险制度包含三个层次,即全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划。整个制度强调以个人责任为基础,并且对所有国民实行统一的医疗保健。

1983年开始实行的全民保健储蓄计划是新加坡公积金制度的一个重要组成部分。新加坡公积金制度的总供款率为雇员工资总额的40%(这一比例可由政府进行调整),其中工资的6%(雇员与雇主各负担一半)左右计入雇员的保健储蓄账户,用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用,门诊费用则用现金自付。与其他医疗保障制度相比,新加坡模式的最明显特点就是建立了一套有效的资金筹集和运用体制。主要特点是:(1)筹集医疗保险基金是根据法律规定,强制性地把个人消费的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。(2)它以个人责任为基础、政府分担部分费用,国家设立中央公积金。(3)雇员的保健储蓄金由雇主和雇员分摊。(4)实施保健基金计划,政府拨款建立保健信托基金,扶助贫困国民的保健费用的支付。(5)所有国民都执行统一的医疗保健制度,政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保健服务。

全民保健储蓄是一项全国性的、强制性的储蓄计划,其基本点是为了个人未来的、特别是在年老时的医疗需要,这一计划对于那些发生一般医疗费用的患者来说是足够支付的,但对于患重病或慢性病的人而言则是不够的,为了弥补保健储蓄计划的不足,新加坡政府于1992年制定了健保双全计划。不同于强制性的保健储蓄,非强制性的健保双全计划具有社会统筹的性质,采用的是风险共担的社会保险机制,其目的是为了帮助参加者支付大病或慢性病的医疗费用,是保健储蓄计划的补充,投保费可从保健储蓄账户上扣缴或以现金支付。1993年新加坡建立了由政府设立的带有救济性质的保健储蓄基金,为那些无力支付医疗费用的穷人提供资助。

保健基金实施以来,已有1、1万个病人通过申请得到了保健基金的补助,占申请人数的99、6%。由于政府将基金的利息收入分配给公立医院,并规定公立医院不能将无力支付医疗费用的病人拒之门外,因此所有新加坡人都能得到基本医疗服务。这种储蓄型医疗保险模式有利于提高个人的健康责任感,激励人们审慎地利用医疗服务,尽可能减少浪费,同时帮助付不起医疗费的重病人群,还能帮助无钱付费的贫困人口。另外这种制度有效地解决了老龄人口医疗保健的筹资问题,减轻了政府的压力,促进了经济的良性发展。其不足之处表现在:雇主在高额投保费面前难免会削弱自己商品的国际竞争力,而过度的储蓄又会导致医疗保障需求的减弱。

虽然新加坡的医疗保障模式强调的是纵向的个人自我积累,但政府并非在这一领域无所作为,相反,新加坡政府在整个医疗保障制度中发挥着重要作用。其职责表现在以下五个方面:(1)制定相关法律,强制推行保健储蓄计划。(2)对公立医院进行财政补贴。(3)制定并实施医院重组计划,以达到高效率、低成本、优质服务的目的。(4)通过多种手段对医疗费用进行调控。(5)拨款建立保健基金,解决穷人的就医问题。正是政府补贴、保健储蓄、健保双全和保健基金四者相结合,把纵向的自我积累保障与横向的社会共济保障以及政府为贫困人群的最后保障结成一个整体,从而使每个新加坡人都能得到良好的基本医疗服务。

在医院医疗方面新加坡政府实行的是基于病房登记的费用补贴差异制度。政府将各类病房按其配置标准分为若干等级,其中AX为高等级病房,C级为普通病房。随着病房等级的提高,政府补贴逐步降低,病人自负比例增加。政府对C等级的补贴为其成本的80%,对B2级病房的补贴为65%,对B2+级病房的补贴为50%,对B1级病房的补贴20%,对A级病房不提供任何补贴。近年由于人们收入和医疗储蓄的增加,对高等病床的需求增加。为保证向低收入人群提供优质的基本卫生服务,政府要求医院在设置病房时,A级病房的比例必须低于35%,其名称和经营要独立于医院本体,其设备独立于基本医疗服务。

病人如果接受门诊服务时要求指定医生看病,则需要自负一定比例的费用;如果接受政府诊所或推荐的医生看病,则可享受50%的政府补贴。

新加坡医院分三级医院和国家专科中心、二级医院、社区医院、私人医院4种。社区医院为慢性病人和老年病人提供低廉的卫生服务,二级医院为多数病人提供住院和门诊服务,三级医院和国家专科中心主要提供昂贵的复杂的医疗服务。对某些临床专科(如烧伤、放疗、冠状动脉搭桥手术等),新加坡政府从规模经济出发,建立临床专科的国家中心,对所有专科医生开放。

随着技术的革新和卫生需求的增加,高精尖医疗器械和药品的广泛使用,成为导致医疗费用上涨的重要因素之一。新加坡政府要求医院只引进已被证明成本低效果好的新设备,同时,加强对医院进药渠道的管理,规范医院和医生用药行为,政府将药品费用列入医疗服务总成本,实行招标采购,尽可能节约用药,禁止经销药品时搞批零价差和提成,政府还严格控制昂贵的检查()、用药及治疗项目,尽量避免那些不能明显改变病人生命质量和为病人过分积极提供的治疗,各等级病床设置每住院日收费封顶线;实行“总额预算”,控制医院年收入最高增长率。

自1985年起,新加坡政府对8所公立医院和6所专科诊疗中心实施重建。重建工作由国立医疗卫生服务集团公司(NHG)和新加坡医疗卫生服务公司(SingHealth)负责。两大公司的董事会均由经验丰富的知名人士组成,负责集团下各院长(或总经理)的人选聘用。院长有管理学和医学教育背景,负责医院日常管理和运行,各董事会委派董事直接监控;医务人员的报酬按市场价确定。

重建后的医院所有权与使用权分离,享有人事任免权,引进商业财务系统,自我决定报酬标准和资源使用,这就使得医院更加重视运行成本,避免重复服务和资源浪费。在收入封顶和按床日(服务量)补贴和收费的支付方式下,部门责任、组织指导、计划管理、成本核算等企业管理理念被引入医院。同时,政府和卫生行政部门加强对医院和集团的管理监督,使集团内单个医院的业务收入与个人利益脱钩,结余上缴集团。另外,政府和卫生行政部门通过补贴和收费标准增长率控制医院和集团,使医院集团从总体角度考虑卫生资源的分配和利用,主动针对病人需求设立急诊服务中心和开设即时专科门诊服务。

第2篇:北京市基本医疗保险制度

目录

第一章总则

第二章基本医疗保险基金

第三章基本医疗保险个人帐户

第四章基本医疗保险待遇

第五章补充医疗保险

第六章医疗管理

第七章组织管理和监督

第八章法律责任

第九章附则

第一章总则

第一条为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据国家有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。

第二条本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员适用本规定。

用人单位及其职工和退休人员参加基本医疗保险的具体时间由市劳动和社会保障行政部门(以下简称市劳动保障行政部门)规定。

第三条市劳动保障行政部门主管全市医疗保险工作,组织实施医疗保险制度,负责医疗保险工作的管理和监督检查。

区、县劳动保障行政部门负责本行政区域内医疗保险工作的管理和监督检查。

市和区、县劳动保障行政部门设立的社会保险经办机构,具体经办医疗保险工作。

第四条基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。基本医疗保险的保障水平应当与本市社会生产力发展水平以及财政、用人单位和个人的承受能力相适应。

第五条本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用互助制度,实行国家公务员医疗补助办法,企业和事业单位可以建立补充医疗保险,鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

第六条结合基本医疗保险制度的建立,积极推进城镇医药卫生体制改革,用比较低廉的费用,为职工和退休人员提供比较优质的医疗服务,满足广大人民群众基本医疗服务的需要。

第二章基本医疗保险基金

第七条基本医疗保险基金应当以收定支,收支平衡。

第八条基本医疗保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(二)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

(三)基本医疗保险费的利息;

(四)基本医疗保险费的滞纳金;

(五)依法纳入基本医疗保险基金的其它资金。

第九条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的,不计个人帐户,基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

第十条职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。

职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的,以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数,不缴纳基本医疗保险费。

无法确定职工本人上一年月平均工资的,以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

第十一条本规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。本规定施行后参加工作,累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。

本规定施行前参加工作施行后退休,缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的,由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定,职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的,视同基本医疗保险缴费年限。

第十二条用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

第十三条基本医疗保险费缴费比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

第十四条用人单位应当按时向社会保险经办机构如实申报职工上一年月平均工资,社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费工资基数。

第十五条用人单位应缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构委托用人单位的开户银行以“委托银行收款(无付款期)”的结算方式按月扣缴。

职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由用人单位按月从本人工资中代扣代缴。

第十六条基本医疗保险基金实行全市统筹,分级管理,全部纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理。

基本医疗保险基金要专款专用,不得挤占或者挪用,不得用于平衡财政收支。

第十七条基本医疗保险基金当年筹集的部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀基金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第十八条基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第三章基本医疗保险个人帐户

第十九条社会保险经办机构应当为职工和退休人员建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)。

第二十条个人帐户由下列各项构成:

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费;

(三)个人帐户存储额的利息;

(四)依法纳入个人帐户的其它资金。

第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人帐户:

(一)不满35周岁的职工按本人月缴费工资基数的0、8%划入个人帐户;

(二)35周岁以上不满45周岁的职工按本人月缴费工资基数的1%划入个人帐户;

(三)45周岁以上的职工按本人月缴费工资基数的2%划入个人帐户;

(四)不满70周岁的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4、3%划入个人帐户;

(五)70周岁以上的退休人员按上一年本市职工月平均工资的4、8%划入个人帐户。

前款所列标准根据社会经济发展和基金收支情况需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

第二十二条个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

第二十三条个人帐户的本金和利息为个人所有,只能用于基本医疗保险,但可以结转使用和继承。

职工和退休人员死亡时,其个人帐户存储额划入其继承人的个人帐户;继承人未参加基本医疗保险的,个人帐户存储额可一次性支付给继承人;没有继承人的,个人帐户存储额纳入基本医疗保险统筹基金。

第二十四条失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

第二十五条参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时,只转移基本医疗保险关系,不转移个人帐户存储额;跨区、县或者跨统筹地区流动时,转移基本医疗保险关系,同时转移个人帐户存储额。

第四章基本医疗保险待遇

第二十六条基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算,不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

第二十七条基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用,应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第二十八条个人帐户支付下列医疗费用:

(一)门诊、急诊的医疗费用;

(二)到定点零售药店购药的费用;

(三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

(四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

个人帐户不足支付部分由本人自付。

第二十九条基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

(一)住院治疗的医疗费用;

(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

(三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

第三十条基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

(一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

(二)在非定点零售药店购药的;

(三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

(四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

(五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

(六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

(七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

第三十一条企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

第三十二条基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

第三十三条基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

第三十四条基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后,由市劳动保障行政部门发布。

第三十五条基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

第三十六条在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

(一)在三级医院发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

(二)在二级医院发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

(三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:

1、起付标准至3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

2、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%;

3、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

(四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

本条第一款所列基本医疗保险统筹基金支付比例需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出调整方案,报市人民政府批准后公布施行。

第五章补充医疗保险

第三十七条建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助,但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。

大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

第三十八条大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。

大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

大额医疗费用互助资金不足支付时,财政给予适当补贴。大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

第三十九条大额医疗费用互助资金实行全市统筹,单独列帐,纳入社会保障基金财政专户,按照基本医疗保险基金计息办法计息。

大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。

第四十条大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付:

(一)职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人支付50%。

(二)退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付80%,个人支付20%。

(三)大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

(四)职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

第四十一条参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分,列入成本。

补充医疗保险办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

第四十二条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助待遇,具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后施行。

第四十三条对于享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员,在个人负担的医疗费用上给予照顾。

本市设立特困人员医疗救助资金,有关部门应当采取措施,多方筹集资金,解决特困人员因医疗费支出过大造成的困难。

第六章医疗管理

第四十四条本市医疗保险实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则,职工和退休人员可选择3至5家定点医疗机构,由所在单位汇总后,报单位所在地区、县社会保险经办机构,由社会保险经办机构统筹确定。定点专科医疗机构和定点中医医疗机构为全体参保职工和退休人员共同的定点医疗机构。

职工和退休人员患病时,按照规定持医疗保险凭证到本人定点医疗机构就诊,也可凭定点医疗机构经治医师开具的处方到定点零售药店购药。

第四十五条愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,可以向劳动保障行政部门提出申请,对符合条件的,由市劳动保障行政部门认定为定点医疗机构和定点零售药店,核发资格证书,并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的,与社会保险经办机构签定协议。

定点医疗机构、定点零售药店的管理办法,由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生、中医管理和药品监督等部门制定。

第四十六条有关部门对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准,执行基本医疗保险制度的有关规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。

第四十七条定点医疗机构应当设立专门机构或者设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作,严格执行国家和本市有关医疗服务的管理规定和标准,制定并执行常见病诊疗常规,建立医疗质量效益综合评估标准,准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院和单病种等有关资料。

第四十八条定点零售药店应当配备人员负责基本医疗保险的具体工作,遵守国家和本市有关药品管理的规定,建立药品质量保证制度,做到供药安全、有效。

第四十九条门诊、急诊医疗费用和住院医疗费用中由个人支付的部分,以及在定点零售药店购药的费用,由个人与定点医疗机构、定点零售药店直接结算;基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由社会保险经办机构审核后与定点医疗机构进行结算。具体办法由市劳动保障行政部门会同市财政、卫生部门另行制定。

第五十条改革城镇医疗卫生服务体系,大力发展社区卫生服务,方便人民群众就医。通过引入竞争机制,抑制医疗费用的过快增长,减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度,实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度,加强对医疗服务和药品价格的监管。

第七章组织管理和监督

第五十一条本市医疗保险实行行政管理、基金管理与事务经办分开管理的体制。

第五十二条劳动保障行政部门的职责是:

(一)贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;

(二)组织实施医疗保险制度;

(三)研究制定医疗保险的政策和发展规划;

(四)指导社会保险经办机构的工作;

(五)监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;

(六)监督检查定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况。

第五十三条社会保险经办机构的职责是:

(一)按照规定负责医疗保险费的收缴和医疗保险基金的支付和管理;

(二)编制医疗保险基金预算、决算;

(三)按照规定建立和管理基本医疗保险个人帐户;

(四)按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订协议,审核支付医疗保险费用,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行指导;

(五)提供医疗保险查询、咨询服务;

(六)国家和本市规定的其它职责。

第五十四条社会保险经办机构所需经费,列入财政预算,由财政拨付。

第五十五条劳动保障、卫生、中医管理、药品监督、物价等部门应当加强对用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店的管理和监督检查。

用人单位和参加医疗保险的个人、定点医疗机构、定点零售药店发生违反本规定、骗取医疗保险基金行为的,由劳动保障行政部门将其记入医疗保险信用信息系统,实施重点监督检查。在重点监督检查期间可以采取必要的限制措施。

第五十六条财政、审计部门依法负责对社会保险经办机构的医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。

第五十七条社会保险监督委员会按照有关规定负责监督有关法律、法规和政策的执行情况以及医疗保险基金的管理情况。

第八章法律责任

第五十八条用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者大额医疗费用互助资金,致使基本医疗保险基金未能按照规定划入个人帐户,职工和退休人员不能享受相关医疗保险待遇的,用人单位应当赔偿职工和退休人员由此造成的损失。

第五十九条用人单位不按照规定缴纳基本医疗保险费或者不按照规定申报基本医疗保险缴费工资基数,致使基本医疗保险费漏缴、少缴,或者不按照规定代扣代缴基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。

第六十条用人单位不按照规定参加基本医疗保险和缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障行政部门按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定进行处罚。

第六十一条用人单位骗取医疗保险基金支出的,由社会保险经办机构追回被骗取的基金,并由劳动保障行政部门对该用人单位处骗取金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六十二条参加医疗保险的个人弄虚作假骗取医疗保险待遇,或者转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并对该个人处骗取医疗保险基金额1倍以上3倍以下罚款;情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

前款行为未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该个人处1000元以下罚款。

第六十三条定点医疗机构有下列行为之一,造成基本医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,由劳动保障行政部门责令改正,可以并处5000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消基本医疗保险定点医疗机构资格:

(一)将未参加医疗保险人员的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;

(二)将应由个人负担的医疗费用由基本医疗保险统筹基金或者大额医疗费用互助资金支付的;

(三)将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的;

(四)将不符合住院标准的病人进行住院治疗,或者故意延长病人住院时间,或者挂名住院、作假病历的;

(五)挪用他人个人帐户的;

(六)弄虚作假、调换药品的;

(七)采取其它手段骗取医疗保险金的。

有前款行为之一,但未造成医疗保险基金损失的,劳动保障行政部门可以对该定点医疗机构处5000元以下罚款。

第六十四条定点零售药店有下列行为之一的,由劳动保障行政部门处以1000元以上2万元以下的罚款;情节严重的,取消其定点零售药店资格:

(一)不按照外配处方出售药品的;

(二)不按照外配处方剂量配药的;

(三)将外配处方用药换成其它物品的。

第六十五条定点医疗机构、定点零售药店违反医疗、药品、物价等管理规定的,劳动保障行政部门应当提请有关部门处理;情节严重的,取消其定点资格。

第六十六条社会保险经办机构的工作人员违反医疗保险规定,致使医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门责令其追回;情节严重的,依法给予行政处分。

第六十七条社会保险经办机构的工作人员不履行职责、不按照规定支付医疗保险待遇的,由劳动保障行政部门对其进行批评,并责令其改正;造成严重后果的,依法给予行政处分。

第六十八条劳动保障行政部门、社会保险经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金损失的,由劳动保障行政部门追回损失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚未构成犯罪的,依法给予行政处分。

第六十九条单位或者个人挪用医疗保险基金的,按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第二十八条的规定处理。

第九章附则

第七十条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定,报市人民政府批准。

第七十一条城镇个体工商户及其雇工参照本规定执行。

第七十二条本规定自2001年4月4日起施行。

第3篇:国内外典型医疗保险制度对比

一、各国医保模式的特点

国外的医保体系中最具代表性的有三种:全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度,每一种制度都有其典型特征,而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题。如加拿大的全民医疗保险制度,是以公费医疗为主,由政府出资,政府管理,私人医院或医生提供医疗服务,其特点是以社会公平民主、公民享有平等自由

的权利为核心,建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系。同时,还有商业医疗保险作为补充性医疗福利,以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用,根据各省的法律,这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1]。美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家,全美56、7%的公民(约1、7亿)购买商业医疗保险,43、5%的公民(约1、2亿)享受社会医疗保险或医疗救助项目,另有近15%的公民(约4700万)没有任何医疗保障[2]。美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额,使公立和私立医院公平竞争,政府作为第三方督促市场有序运行,并承担穷人和老人的医保费用。德国是社会保障制度的发源地,1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架,到1975年,90%以上的人口进行了社会医疗保险登记[3]。德国的社会医疗保险不同于商业保险,是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金,并以互助共济为宗旨,由政府计划组织并监管的保险模式。与这三个国家不同,我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式。构成我国现今医保制度的主要有以下三种:新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。我国始终坚持以“让人人享有基本医疗服务,建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”为目标建立医保制度,但由于各地区和单位等多种客观因素的差异,公民享有的医保待遇标准也各不相同。

二、国外医保制度存在的问题

世界上没有完美无缺的医疗保险制度,各国运行的制度中都存在些许不足。以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例,它与中国传统的挂号就医模式不同,在加拿大的医院里没有挂号处,也没有门诊部而只有急诊室。这取决于加拿大运行的层级医疗体系,将家庭医生设为“看门人”,没有家庭医生的推荐就无法去医院就诊。因而,在享受免费医疗前最大的难题即是:你是否有家庭医生?据统计,加拿大全国仅3000多万人口,却有超过500万人口没有家庭医生。再说说美国医保制度,丹尼尔斯在他的著作《医疗公正论》中描述了美国人的一个普遍共识:“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家,美国人很少主张平等医疗保健体系,但仍有一个信念就是:医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。[4]”由此可知,美国人追求的是机会均等,而非结果平等,这就导致了保险公司通过提高保费以达到排斥高发病概率人群的目的,使那些本身处于弱势的群体在获得医疗服务时也处于不利地位,医疗卫生公平性问题十分突出。众所周知,世界上所有实行社保制度的国家长期都面临着同一个难题:医保费用支出膨胀。据统计,德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一,2015年德国医疗卫生费用占GDP的11、1%,在OECD国家中位列第三,仅次于美国(15%)和瑞士(11、5%),2015年该国医疗保险的基金赤字高达70亿欧元,致使医疗卫生费用危机成为该国社会经济发展的突出问题[5]。加拿大2015年的医疗健保支出达1420亿加元,占国民生产总值(GDP)的10、4%,创下历史新高。美国虽然是世界上最富裕的国家之一,但因其医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11、6%的速度递增,高出同期平均消费价格指数2、9%左右;2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元,成为世界第一[6]。

三、中国医保制度存在的问题

近年来,随着我国社保覆盖率的不断提高,其费用的支出也呈现不合理的快速增长,医疗保险费用支出从1999年的16、5亿元增长到2015年的1541亿元;人均社会医疗保险费用支出从1999年的237、8元增长到2015年的698、8元,增长了近3倍[7]。而不合理的费用增长势必加剧不公平的社会现象。在世界卫生组织发表的《2000年世界卫生报告》中,在医疗费用负担的公平性方面,美国和中国分别排在第54位和第188位,中国排名倒数第四[8]。除上述两方面外,我国医疗保险制度亟待解决的问题还包括以下几点:第一,医药市场缺乏管理机制。医疗资源中最为普遍的是药品,其地位不亚于医疗服务的重要性,药品的生产、销售、管理关系到整个医疗保险体系的运行和发展。我国医药市场可谓龙蛇混杂,全国目前单是药厂就有6000余家,批发企业则是超过1万家。药品收入不仅与医院效益挂钩,也决定了医生的业绩,导致医生通过乱开药、开贵药等手段提高个人收益,医药不分家的体制造成了当前复杂混乱的大环境。第二,医疗服务效率低,医疗资源配置不合理。我国的医疗现状是盲目追求名医、名院,往往舍近求远,长途跋涉去就诊,致使医疗需求过度集中在少数大医院,这不仅使部分医生工作量超额,影响就医的质量和效率,也造成部分医院的医疗资源相对地被闲置浪费,医生福利减少的同时工作态度逐渐消极,如此形成恶性循环。第三,医疗卫生资源配置不当、供求失衡。中国社会受城乡二元经济结构影响,城乡之间差距相当明显,不仅导致城乡经济社会发展不协调、城乡居民收入和待遇的不公平,也反应在医疗资源及服务水平的不平等、不均衡。大中型城市及经济较发达的地区医疗资源较为集中且丰富,而农村等落后地区的基本医疗设施和资源极度匮乏,使之呈现明显的“倒三角”形式,据第三次国家卫生服务调查,我国城市地区没有任何医疗保险的人口占44、8%,农村地区没有任何医疗保险的居民占79%[9]。第四,医保机构职责分工不明确,缺乏统筹管理制度。在我国,城镇职工医保和城镇居民医保归人力资源和社会保障部管理,新型农村合作医疗由卫生部管理,城乡医疗救助由民政部管理。同时,各管理机构之间信息不对称、医保政策各不相同、核算方法互不统一、管理项目重叠等现状必然会增加管理成本的浪费,从而加重管理机构的负担和政府的财政压力,也使参保人员在申请和享受医保福利时困难重重。

四、国外医保制度经验的借鉴与启示

无论是国外已相对完善的典型医保制度,还是我国尚未成熟的医保制度都不可避免地存在一定缺陷,但我国仍可参考国外医保制度中有借鉴价值的部分,以防止我们重蹈覆辙,也为我国医保制度的改革之路开拓新的思考路径。据调查,在加拿大及北美等国“医”和“药”是分开的,“医”是全保,而“药”是大部分都不保的,加拿大的医院也不卖药,买药只能拿着处方去药店买,彻底杜绝医院为了盈利乱开药、开贵药的机会。值得一提的是,加拿大的处方药也非整瓶出售,而是严格按照医生处方,开几片才能买几片,有效避免了药品过期等浪费现象。按照加拿大宪法,医疗保险制度的监管和实施工作由省、地区政府承担。各省、地区主要负责管理本省或地区的各项医保工作,省卫生部门控制着绝大部分医疗卫生资源以及医疗服务的数量与质量,支配卫生资金的使用,制定医疗服务的价格,确定资产支出水平,控制医疗费用的增长速度,是医疗保健的关键最后责任主体[10]。再说德国的药品市场,据统计德国目前仅保留了10个大的药品批发商,且其中最大的三家占了近70%的市场份额,而德国84%的药品都通过药店进行销售,几乎不需通过医院出售,从而避免了医院以药品营利的可能性。此外,德国的医疗卫生服务体系大致分为两大部分:以传染病监控为主的公共卫生体系和一般医疗服务体系[11]。

前者是由联邦、州和县三级政府的卫生行政部门主管,各级政府财政信息流通由下至上、权利共享责任共担的有序管理机制;后者则是私人医生、医院以及各种康复和护理机构,这一体系奠定了德国医保制度的夯实基础,构建了一个健康有序、和谐发展的运行体制。最后不得不说到美国,美国的药品销售额占据了世界药品市场份额的40%以上,是当之无愧的医药巨头,然而其药品批发商总共只有70家。由于药品市场的集中度相当高,政府能有效地对本国的药品市场进行合理调节和控制监管,大大降低了医药资源浪费的风险和监管成本。另外,美国的商业医疗保险公司大多都有自己管辖的医院,有助于维持保险市场的公平竞争,保险公司能集中管理并控制医疗服务和医疗成本,在一定程度上也使得保险公司与医院之间的利益相挂钩,以此约束医院的道德风险,进而实现医疗资源的最优配置和各方利益的最佳平衡。通过借鉴加拿大等国的经验,可总结其对我国医疗保险制度改革的几点启示:第一,实行医药分家。由上述分析可发现加、美、德三国药品生产量虽然庞大,但医药市场始终保持井然有序,层级分明。参考它们在控制医药市场方面的各种手段,我国可以借鉴以下几种方式:如减少私有药品生产厂家和零散批发商;集中监督管理药品从生产出厂到市场流通的循环链。

此外,还需保证医生的待遇福利水平,维护其基本权利,可在一定程度上避免医生为了创收铤而走险。第二,大力推进多层次的医疗保险体系。国外成熟的医保制度结构都较为繁复且面面俱到,能满足有不同医保需求的公民。事实上,无论是多小的国家,仅凭政府的单一力量都不可能实现全民医保需求,更无法在短时间内达成我国“广覆盖”的医保制度目标。因而我们应积极提倡发展商业健康保险,并不断鼓励企业和个人参加商业保险等多种形式的补充医疗保险,以缓解政府的财政压力,同时满足公民在基本医疗保障之外的其它需求。第三,进一步扩大基层医疗服务体系建设。发达国家的医保制度通常是以基层为主力,如加拿大的医疗体系由家庭医生为中心,形成“看门人”制度,以此减少医疗资源被浪费的可能性。具体措施如建立社区卫生事业,小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊,大病、重病在较大医药就医;公平分配医疗资源,缩小城乡差距,为困难地区的卫生服务机构提供必要的房屋和设备,帮助其搞好基础设施建设和人才建设;加强医生队伍的培养和改造,不仅要提高医疗技能等专业技术,更应着重培养其职业道德和增强个人素质。第四,建立医保统筹管理制度。纵观加、美、德三国的医保管理经验,可以发现其共同特点是:管理机构分工明确、各司其职、有条不紊、信息通畅,且相关法律制度较为完善。我国可以通过以下几方面来改善制度上的缺陷:首先,将各层级的医保机构承担的责任义务制定成法律条款,以增强其规范性和透明度;其次,制定统一的医疗保险待遇标准,不搞特殊化,如目前企事业单位之间的医保报销比例参差不齐,更遑论城乡之间医保水平的显著差距;最后,各地只能建立一个最高统筹管理机构,负责监督管理其下属地区的医保机构,严格按照国家出台的统一医保政策,由下至上、分级管理医保事项。

五、结论

国外的经验只能作为参考,却不能生搬硬套在我国的医保制度上,这不仅基于各国国情的差异,还因每种医保制度都存在一定缺陷和不足,随着时代的发展和社会现状的演变又不断涌现出新的矛盾冲突,归根结底,世上没有完美的制度,只有不断完善的过程。我国医保制度改革的道路之所以需要借鉴他国经验,仅仅是为了避免走老路、歪路而重蹈他国覆辙,从而有助于我们更好更快地建设与中国国情相适应且深具中国特色的医疗保险制度。

第4篇:相对完整的日本医疗保险制度

日本是世界上社会保障制度比较完善的国家之一,特别是建立了比较完整和成熟的医疗保险体系,较好地保障了国民健康,很值得研究和借鉴。

医疗保险制度体系

目前,日本医疗保险体系主要由雇员健康保险、国民健康保险、特殊行业健康保险组成。

雇员健康保险制度覆盖企业和商会的雇员及其家属,分为组合掌管健康保险和政府掌管健康保险两种类型。组合掌管健康保险覆盖大公司、大企业雇员,雇主和雇员平均负担保险费用,政府掌管健康保险覆盖中小企业雇员,雇主和雇员共同缴费,政府给予补助。国民健康保险制度覆盖农民、大学生、自由职业者、家庭主妇等群体,分为市町村国民健康保险和行业行会健康保险两大类,以前者为主,保险费以个人缴纳为主,费(税)率由各市町村自行决定,政府给予补助。特殊行业健康保险主要覆盖国家公务员、地方公务员、船员、私立学校教师等,公务员医疗保险费用由国家、地方和本人共同负担,费率根据自身财务状况自行决定并动态调整;船员医疗保险费主要由船主和被保险者缴纳,国库给予少量的定额补助;私立学校教师医疗保险费用由劳资双方共同负担,覆盖私立学校的教职工及家属。为缓解人口老龄化的挑战,日本还建立了“老年保健制度”,主要覆盖70岁以上的老人以及65岁以上残疾或卧床老年人,费用除政府负担一部分以外,剩余部分由各项医疗保险制度分担。

各项医疗保险制度的支付内容包括门诊、住院、药费以及患病期间的生活补助,分娩补贴以及丧葬补贴等。医疗费用的支付比率比较一致,门诊和住院服务的自付比率均为30%,小于3岁的幼儿自付比例为20%,70岁以上老年人自付比例为10%,超过一定收入的老年人自付比例为20%。

医疗保险基金管理体制

日本医疗保险基金依法管理,与医疗保险相关的法律法规有《国民健康保险法》《健康保险法》《老人保健法》《社会保险审议官及社会保险审查会法》《社会保险审议会及社会医疗保险医疗协会法》,在此前提下形成了分工合理、职责明确的医疗保险管理与监督体系。在中央层面,医疗保险制度由厚生劳动省下属的医疗保险局管理,在地方层面,医疗保险制度由地区社会保险局、社会保险办事处、地区卫生与福利局管理,政府职责是对医疗保险实行立法、指导、组织、监督。

各类医疗保险制度由不同的经办机构分别管理。具体而言,组合健康保险由各自建立的健康保险组合代表政府管理,政府掌管健康保险由政府组织若干“组合”进行管理。保险组合由雇主和雇员双方代表组成,是一种民间医疗保险管理组织,由中央层面的健康保险组合联合会和地方层面的各行业企业独立建立的健康保险组合组成,政府给予一定的补贴,但不干涉具体业务。国民健康保险由参保人所在的市町村进行管理。船员医疗保险由社会保险厅进行管理。国家公务员、地方公务员、私立学校教职员工医疗保险由相应的共济组合管理。老年人的医疗保障制度由都道府县老年人保健主管部或市町村国民健康保险组合管理。

为规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,各类医疗保险经办机构均委托专业、独立的第三方机构对医疗费用支出进行审核监督。例如,雇员健康保险制度委托医疗费用审核和支付基金会审核,国民健康保险制度委托国民健康保险团体联合会审核,在第三方机构审核通过后,有关情况再送参保者所属的经办管理机构审核,最后根据有关规定向医疗机构付费。

日本医疗保险制度改革新动向

随着人口老龄化以及宏观经济环境的变化,特别是2015年以来全球金融危机的冲击,日本医疗保险制度逐渐暴露出一些问题,主要是医疗费用特别是老年人口医疗费用快速上涨,医疗保险基金支付压力急剧增大,国家财政负担不断增加。为应对挑战,日本多次提高保险费率,但由于经济持续不景气,在扩大医疗保险收入方面的空间越来越小,目前改革主要集中在控制医疗费用支出上。

一是对“老年保健制度”进行改革。老年人口发生的医疗费用是医疗保险基金支出增长的主要来源,为解决这一问题,日本将“老年保健制度”覆盖对象年龄提高到75岁,随后又针对75岁以上老年人建立“高龄者医疗制度”,将其医疗保险结算从一般医疗保险结算中独立出来,以更好地控制费用。另外,适当提高自付比例,65岁至74岁的老年人口的医疗费用的自付比例从10%提高到20%,其余部分费用则由政府补贴,以及其他医疗保险制度根据参保人数进行财务调剂。二是建立医疗机构分工制度,改革医疗价格机制。明确医院和诊所功能,积极推进大病上医院、小病到诊所的分工制度,提高医疗资源使用效率。改革“就诊付费”机制,实行“包干付费”,就是按照疾病类型规定付费总额,实行一揽子付费,控制患者医疗次数,延长医生对单个患者诊断时间,确保医疗质量。三是推广使用普通药物。除非医生在诊断时明确反对,普通药物可以作为处方药,尽量控制药品费用。

这些“节流”措施对约束医疗开支起到一定的作用,但也受到人们的健康观、疾病谱变化等因素的制约。从根本上看,解决上述问题还是要靠制度结构改革。以国民健康保险制度为例,作为参保人数最多的医疗保险制度,主要覆盖非工资性收入人群,这部分人收入低、年龄结构偏老,占据了日本政府对医疗保险补贴的绝大部分,而且统筹范围较小,导致基金财政条件很不稳固,抗风险能力较低。因此,以都道府县为单位,对市町村间的国民健康保险进行整合,扩大组合范围,成为日本医疗保险制度改革重点之一。但由于涉及日本的自治决定权以及财政体制等众多问题,这项改革的推进难度较大,有关进展还需进一步观察。

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