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保险公司有权以正当理由拒绝投保人提出的保证续保申请

〖来源:www.246ent.com〗
〖时间:2016年11月07日〗〖

篇一:保险公司有权以正当理由拒绝投保人提出的保证续保申请

保险公司有权以正当理由拒绝投保人提出的保证续保申请

一、诉讼当事人

原告张平,男,某计算机公司职员。

被告某人寿保险公司北京分公司(以下简称保险公司)。

二、诉辩主张

(一)原告诉称

张平诉称;2005年7月,张平与保险公司订立个人住院费用医疗保险(2004)和个人住院安心收入保障保险(2004)等两份保险合同。两份保险合同约定的保险期间均为一年,投保人和被保险人均为张平。两份合同的保险条款均约定:“如果投保人已连续投保本保险合同三年,经保险公司审核同意并确定保证续保条件后,从第四年开始到本保险合同约定的最高续保年龄前,被保险人可以享有保证续保的权利。保证续保是指投保人在续保时,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对被保险人承担的保险责任。”两份合同还约定:“如果保险公司不接受续保,会在保险合同保险期间届满前,以书面形式通知。”

自2005年7月1日起,张平与保险公司连续三年订立了上述保险合同。2008年6月,即张平第三次投保的保险合同之保险期间届满前,张平向保险公司申请续签合同。但是,保险公司于2008年7月25日书面通知张平拒绝续保。

张平认为,按照保险合同条款约定的内容,其已经享有保险公司承诺的保证续保权利,保险公司不能拒绝与其继续订立保险合同。而且,保险公司并未按照合同的约定,在第三期保险合同的保险期间届满前以书面形式通知张平不接受续保。因此,张平起诉保险公司,要求法院判决确认其享有个人住院费用医疗保险(2004)和个人住院安心收入保障保险(2004)两个险种的续保权利,要求保险公司按照承诺继续与张平订立上述两份保险合同。

(二)被告辩称

保险公司辩称:保险合同在其组成部分《短期医疗类保险附加特别说明》中约定:“如果投保人已连续保满三个保单年度,经保险公司审核(可能采取体检、填写健康问卷、调阅病历等方式)同意并确定保证续保条件(标准、风险加费、除外规定)后,如投保人同意,从第四年开始到保险合同约定的最高续保年龄前,保单可进入保证续保状态,因风险程度过高,也可能不予进入保证续保。”

依照保险合同上述约定,保险合同进入保证续保状态须经保险公司审核同意。本案中,张平在保险合同第三期届满之前曾经患病。保险公司经审核,认定张平不符合保证续保条件,不同意为其办理保证续保并书面通知了张平。

综上所述,保险公司认为,该公司拒绝张平提出的续保申请,符合保险合同的约定,故不同意张平的诉讼要求。

三、有关证据

(一)本案在审理过程中,张平向法庭提交如下证据:

1、个人住院费用医疗保险(2004)和个人住院安心收入保障保险(2004)的保险合同书。合同书由张平签署的投保书、保险公司签发的保险单、保险合同条款以及《短期医疗类保险附加特别说明》等部分组成。

投保书中设计有投保人、被保险人声明和授权栏目。在该栏目中印制了若干文字:其中第1条内容为,本人(指投保人)已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守。第4条内容为,本人明白,一年期主险、一年期附加险的保险期间为一年。选择自动申请续保方式下,如贵公司审核后同意续保,收取保险费后保险合同继续有效。如贵公司不同意续保,不再收取保险费,保险合同满期终止。如本人决定终止续保,应于一年期保险合同满期日前亲自办理或委托贵公司服务人员办理终止续保手续。

保险单载明,保险合同自2005年7月1日起生效,保险期间为一年,投保人、被保险人均为张平。

保险合同条款为保险公司制定的格式条款。

张平在《短期医疗类保险附加特别说明》上签字,表示已经阅读、理解并同意将该文件作为约定的事项。

张平提交此证据的目的在于证明,其与保险公司订立了保险合同,保险公司应当承担保证续保义务,继续与其订立下一年度的保险合同。

保险公司质证意见为,认可上述一组证据的客观真实性,但是不认同张平的证明目的。保险公司认为,张平在第三个保险年度内患病,保险公司经审核认为张平不符合保险合同所约定的保证续保条件,故有权拒绝张平的保证续保申请。

2、保险公司出具的核保意见通知函两份。

通知函由保险公司出具,主要内容为:保险公司以张平患糖尿病、血脂代谢异常、脂肪肝、多动脉粥样硬化、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等原因,对张平所投保的两个险种拒绝承保。

张平提交此证据的目的在于证明,保险公司拒绝续保的事实。

保险公司质证意见为,认可此证据的客观真实性,认为该公司有理由按照保险合同的约定,拒绝张平的保证续保申请。

(二)本案在审理过程中,保险公司向法庭提交的证据为客户报案信息记录。

报案信息记录显示,张平曾经于2008年6月18日因病住院接受治疗,出院后要求保险公司按照保险合同的约定给付保险金。

保险公司提交此证据的目的在于证明,张平曾经于第三个保险年度内发生保险事故(患病并因此住院接受治疗),保险公司按照保险合同的约定向张平履行了给付保险金的责任。

张平质证意见为,认可此证据的客观真实性,认可保险公司针对该次保险事故向其给付了保险金。

四、法院认定的事实

通过对双方当事人所提交的证据进行审查,结合案件当事人的陈述,法院对本案件认定以下事实:

(一)2005年7月,张平作为投保人向保险公司投保个人住院费用医疗保险(2004)和个人住院安心收入保障保险(2004)两份保险。

在投保时,张平签署了上述两个险种的投保书。投保书中设计有投保人、被保险人声明和授权栏目。在该栏目中印制了若干文字:其中第一条内容为,投保人已认真阅读并理解产品说明书,对投保须知、所投保险种条款尤其是保险人责任免除条款、合同解除条款均已理解并同意遵守。第四条内容为,投保人明白,一年期主险、一年期附加险的保险期间为一年。选择自动申请续保方式下,如贵公司审核后同意续保,收取保险费后保险合同继续有效。如贵公司不同意续保,不再收取保险费,保险合同满期终止。如投保人决定终止续保,应于一年期保险合同满期日前亲自办理或委托贵公司服务人员办理终止续保手续。

张平作为投保人和被保险人在该栏目内签字。

(二)保险公司向张平签发了个人住院费用医疗保险(2004)及个人住院安心收入保障保险(2004)两份保险单。

保险单载明,保险合同自2005年7月1日起生效,保险期间为一年,投保人、被保险人均为张平。

(三)保险单后附有对应使用的保险合同条款。保险合同条款为保险公司制定的格式条款。

合同条款在第1.3条,对于保险期间和续保约定的内容为:保险合同的保险期间为一年。保险期间届满之前,保险公司会审核张平是否符合续保条件。如果保险公司审核同意,张平可于每个保险期间届满时,按续保时年龄对应的费率向保险公司交纳续期保险费,则保险合同将延续有效一年。如果保险公司不接受续保,会在保险期间届满之前,以书面形式通知张平。

合同条款在第1.4条,对于保证续保约定的内容为:如果张平已连续投保本保险合同三年,经保险公司审核同意并确定保证续保条件后,从第四年开始到本保险合同约定的最高续保年龄前,张平可以享有保证续保的权利。保证续保是指,张平在续保时,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对张平承担的保险责任。

(四)在两份保险合同中,均包含一份名为《短期医疗类保险附加特别说明》的文件。

张平在该文件上签字,表示已经阅读、理解并同意将该文件作为约定的事项。该文件第三条内容为:如果张平已连续保满三个保单年度,经保险公司审核(可能采取体检、填写健康问卷、调阅病历等方式)同意并确定保证续保条件(标准、风险加费、除外规定)后,如张平同意,从第四年开始到保险合同约定的最高续保年龄前,保单可进入保证续保状态,因风险程度过高,也可能不予进入保证续保。保证续保是指,保险公司不能以风险加费、除外约定、拒保等方式改变或免除对张平承担的保险责任。

(五)本案在审理过程中,双方当事人一致认同:保险合同在2005年7月1日生效后,保险公司在2006年、2007年的对应日期同意续保,并向张乎收取了当期的保险费。至2008年6月30日,张平与保险公司之间的保险合同关系存续满期三年。

(六)2008年6月18日,张平因病住院接受治疗。随即向保险公司提出给付保险金的要求,保险公司按照保险合同的约定向张平给付了保险金。双方当事人对此无争议。

(七)保险公司调查了张平的病案,查知张平患有多种疾病。

2008年7月28日,保险公司向张平寄出核保意见通知函两份。在上述通知函中,保险公司以张平患糖尿病、血脂代谢异常、脂肪肝、多动脉粥样硬化、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等原因,对张平所投保的两个险种拒绝继续承保。

(八)张平收到上述通知单后,向法院提起了本案的诉讼。

五、法院裁判理由及结果

(一)裁判理由。

审理案件的法院认为,本案争议焦点为:“续保”与“保证续保”的概念应当如何确定?保险公司是否可以为保证续保设置条件,并单方决定张平的保险合同是否进入保证续保状态?

续保与保证续保并非同一概念。所谓续保是指,在张平与保险公司之间为期一年的保险合同关系连续存续满三年内,当上一个保险期间届满时,保险公司是否愿意继续维持其与张平之间次保险年度内的保险合同关系。而保证续保是指,在张平与保险公司之间为期一年的保险合同关系连续存续届满三年后,保险公司作出承诺,只要张平愿意维持保险合同关系,保险公司即接受张平的保险要求。

续保,是保险公司的缔约行为,是保险公司针对投保人已经发出的某一具体投保要约所作出的承诺;保证续保,不是具体的缔约行为,是保险公司针对投保人将来有可能发出的某一投保要约给予承诺的保证。续保所针对的,是投保人已经发出的要约;而保证续保所针对的,是投保人将来有可能发出心作良田耕不尽,善为至宝用无穷。我们应有纯洁的心灵,去积善为大众。就会获福无边。
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