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医院医保科工作职责

〖来源:www.246ent.com〗
〖时间:2016年11月07日〗〖

篇一:医院医保科工作职责

医院医保科工作职责

医院医保科工作职责医保科工作制度及工作人员职责

医保科工作制度

一、根据《城市职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《离休干部医疗统筹定点医院服务协议》负责拟定本院对市、县医保病人及离休干部医疗保险管理工作计划,经主管院长审批后组织实施。

二、认真执行医保政策和各项管理标准,定期检查管理制度和协议执行情况,及时向主管领导汇报,并提出改进措施,不断

完善各项医保管理制度和工作流程。

三、负责医保政策的宣传、落实和管理工作,及时掌握新政策,做到上传下达。

四、负责与市医保中心结算医院垫付的医保范围费用。

五、负责离休干部专项工作的督导、检查、费用审查、建帐

报销工作。

六、负责每季度重症慢性病专项工作的审查、组织鉴定、费

用申报工作。

七、负责市级领导干部的医疗保健工作及相关手续的办理。

八、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。

新农合办工作制度

一、根据新农合政策及医疗服务协议拟定医院新农合医疗服务工作计划,经院长审批后具体组织实施。

二、认真执行新农合的各项方针政策及管理标准,定期检查

政策和协议执行情况。不断提高新农合工作的管理水平。

三、负责组织新农合医疗业务知识培训,宣传新农合医疗政

策。

四、经常深入科室了解、督促新农合协议执行情况,发现问

题及时解决。定期向院领导汇报工作,提出改进措施。

五、负责每月对各科的新农合检查考核工作,并落实处罚规

定。

基本医疗保险管理制度

一、基本医疗保险医生管理制度

(一)各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药,严禁超量开药、重复开药、超量出院带药,认真执行《执业医师法》。

(二)严格掌握入院标准,对照医保IC卡或身份证核实患者身份,杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定,否则费用由相关科室承担。

(三)临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗,再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医疗机构所做检查的结果。

(四)认真履行对患者告知义务,保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元(含100元)以上的单项检查(如:CT、彩超等)、200元(含200元)以上的单项物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目,必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施,否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下,医生应在事后尽快通知参保人员或家属履行有关手续。

(五)要加强对一次性医用材料的使用管理,在使用贵重材料时(1000元以上),必须报医保科审批,未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目,必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》,报医保科审批。

(六)对于外伤病人,要认真核查受伤原因,病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒,改写受伤情况,病历中书写不详实,其费用医保中心不予支付并按规定扣除质量保证金,责令该科室进行整顿。

(七)严格执行单病种限价规定,严格执行医保药品部分限制适应症的规定,严格执行医保药品商品名价格准入制度,严格执行住院超过90天审批制度。

(八)参保人员出院时,只准带与病情有关的继续治疗药品,出院带药量一般为一周量,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重),最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重),最多不超过五种。出院带药不准外购。

(九)合同内容:乙方(医院)以下情况发生的医疗费用,甲方(医保中心)不予支付:

1、临床用药、检查和治疗与疾病诊断或记录不符。

2、挂名住院(住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房)。

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